La comunicazione organizzativa in ambito sanitario non va inquadrata come problematica a sé stante, in quanto sottesa al processo di produzione di servizi: sarebbe infatti difficile pensare una produzione di servizi destinata al cittadino che non preveda un impianto di interazione comunicativa.
La questione va invece posta in un piano di astrazione e di successiva focalizzazione, considerando la "gestione della comunicazione" e mettendo sullo stesso livello il piano della comunicazione rivolta al cliente-cittadino esterno con il piano della comunicazione rivolta al cliente interno, ovvero il collega o la struttura organizzativa interna.
Questo tipo di assioma, tutt'altro che scontato, è ciò che forse determina il livello più critico. Se infatti affermiamo come gli autori d'oltreoceano che "l'efficacia della comunicazione esterna dipende in modo proporzionale dall'efficacia della comunicazione interna" arriviamo a dire che l'azienda che comunica efficacemente con il cittadino è l'azienda che comunica efficacemente al proprio interno.
La complessità del problema ci suggerisce quindi una schematizzazione della comunicazione organizzativa in sanità che articoli la riflessione su alcuni livelli:

• il livello micro: ovvero l'insieme dei processi destinati al cliente interno ed esterno;
• il livello delle interdipendenze organizzative: ovvero l'insieme delle relazioni funzionali che legano in una rete interagente le diverse entità organizzative;
• il livello macro: ovvero la configurazione del disegno organizzativo che inquadra in un insieme definito le unità organizzative che si occupano istituzionalmente di comunicazione;
• il livello esterno: quel sistema complesso e ad alto contenuto relazionale che interlaccia il cittadino;
• il livello istituzionale: la titolarità di network-rete che permette alle istituzioni un agire coordinato dall'architettura di una rete regionale.

Cercheremo quindi, a fronte di questa suddivisione, di condurre una breve disamina dei piani sui quali la questione può articolarsi.

1. Il livello micro

È questo il livello di dettaglio che prevede forse la riflessione più attenta. Se consideriamo infatti l'entità e la complessità dei processi che, in una azienda di tipo sanitario, vengono posti in essere, dobbiamo partire da assunti che collochino la descrizione dei processi come elemento di partenza.

La descrizione dei processi attiva una riflessione tra i professionisti di ordine educativo; descrivere un processo e realizzarne il disegno in forma di procedura e/o di istruzione operativa è sovente il primo passo per condurre un'analisi organizzativa che permetta di evidenziare i principali gap rispetto al fenomeno comunicativo.
Come ci insegnano i modelli di accreditamento (in particolare il modello della Joint Commission for Accreditation), in ogni processo anche ad elevato tecnicismo dobbiamo inserire le fasi che riguardano la tipologia di comunicazione e le verifiche di ritorno (feedback) a fronte delle modalità adottate. L'esperienza ci insegna che spesso la descrizione dei processi non contempera questi elementi relativi al come comunicare e al come valutare il ritorno comunicativo. Riteniamo che, a questo riguardo, sia ancora eterogenea e poco curata la formazione necessaria a sensibilizzare tutti i livelli organizzativi aziendali rispetto alla questione centrale, ovvero, contemplare in modo sistematico la consuetudine di descrivere i processi attraverso rappresentazioni grafiche condivise e identificare in modo via via più definito gli aspetti comunicativi rivolti al cliente interno e al cliente esterno. Rispetto a questa tematica riteniamo che uno spunto interessante sia stato dato dal progetto di certificazione della qualità UNI EN ISO 9000/94 promulgato e sostenuto dalla Regione Lombardia anche con investimenti di risorse economiche e che ha riguardato tutte le aziende di salute della Regione nell'arco degli anni 2001-2002. Riteniamo ancora più importante l'impulso all'adeguamento della norma di prima certificazione alla norma successiva: la UNI EN ISO 9001/2000 denominata "Vision" che possiede, per filosofia di fondo, un orientamento ai processi organizzativi e un obbligo cogente alla rilevazione della soddisfazione del cliente (customer satisfaction).
Questi elementi di chiara matrice culturale e organizzativa devono essere sostenuti da un attento e costante supporto formativo di evidente impronta aziendalistica.
Ciò non significa esasperare l'aziendalismo di matrice industriale e produttiva e declinarlo in modo miope all'interno di una tradizione, quella sanitaria, che non ha mai conosciuto modalità di gestione fortemente orientate al business; si tratta, invece, di permeare le nuove dinamiche organizzative dell'azienda di salute degli elementi virtuosi dell'aziendalismo che conducono a mutamenti culturali, i quali collocano al centro dei processi il cittadino e consentono riflessioni approfondite sull' organizzazione interna dei servizi.

2. Il livello delle interdipendenze organizzative

È questo il piano dove si incontrano gli elementi interni alle organizzazioni che hanno portato, nel tempo ancora breve di introduzione, a considerare l'area della comunicazione come una nuova entità organizzativa interagente.
Intendiamo riferirci a quel fenomeno tipico delle organizzazioni che impone di assegnare un "senso" a una nuova entità organizzativa, un criterio di riconoscimento e di confidenza d'uso di una unità operativa titolare di un processo peculiare, quello comunicativo appunto.
Intendiamo riferirci all'istituzione degli uffici URP e al ruolo funzionale che è stato loro dato in questi anni: sovente di mero punto di raccolta di reclami se non talvolta come una coscienza critica interna da contrastare poiché latrice di disservizio al quale necessita una risposta. Ancora una spinta per considerare le funzioni dell'ufficio URP in una dinamica consulenziale interna che travalica le funzioni, seppur importanti, della raccolta dei reclami (si veda il capitolo 1).
Vogliamo spendere uno stimolo ulteriore per fare in modo che questa unità organizzativa possieda una collocazione costante all'interno dei meccanismi operativi aziendali che insistono su aspetti comunicativi e che, nello stesso tempo, le unità organizzative URP anche grazie ai recenti disposti legislativi strutturino un livello di helpdesk interno dove l'opinione del cittadino incontra in modo simmetrico le esigenze organizzative.
Occorre, quindi, ripensare a una dotazione organica di posizioni previste e all'articolazione dei processi comunicativi come passanti per una "stazione filtro" che aggiunge valore alla catena dei processi attraverso il contributo competenziale.
Occorre dotare gli uffici URP di una loro gerarchia interna che sia imperniata su risorse dedicate e proprie dell'azienda adeguatamente formate, e curare in particolar modo il livello di interazione aziendale evitando di utilizzare questa unità operativa con modalità on demand o, per converso, con l'attivazione consulenziale spot.
Occorre infine assegnare la titolarità anche budgetaria (per esempio ripensando alle economie del mancato contenzioso) agli uffici per le relazioni con il pubblico, immaginando come strumento di declinazione aziendale la gestione del piano comunicativo aziendale quale parte del piano strategico organizzativo.

3. Il livello macro

Rispetto a questo piano di riflessione la situazione si alimenta di ulteriori elementi di complessità, in particolare intendiamo riferirci a un disegno legislativo che non connota in modo chiaro un'area organizzativa della Comunicazione ma che inserisce dei tasselli unitari legati tra loro in ogni caso da processi inerenti la comunicazione quali l'Addetto Stampa e l'Ufficio di Pubblica Tutela.
Il disegno organizzativo più verosimile, quindi, potrebbe comportare la collocazione in relazioni di staff (quindi organi che non si collocano secondo la linea gerarchica di line) alla Direzione Generale di queste unità operative o per converso la scelta più ardita di creare un'area organizzativa di staff che comprenda le unità operative (per esempio: URP, Comunicazione esterna ecc.) e che in taluni casi si arricchisca di una neocostituita unità operativa di marketing.
Sotto il profilo squisitamente tecnico riteniamo che la posizione più corretta sia quella di dimensionare la progettazione sulla singola realtà aziendale, tuttavia, a un livello di osservazione più distante rischiamo di trovarci un disegno organizzativo di chiara matrice competenziale che sovraccarichi le relazioni di staff della direzione strategica aziendale con l'evidente rischio di aumentare la complessità gestionale per il Direttore Generale d'azienda.
Una nota particolare meritano i tentativi fatti di unire in senso funzionale talvolta anche logistico l'Ufficio Qualità e l'URP riferendosi a processi consimili e affini quali la rilevazione della customer satisfaction.
Non vogliamo esprimere giudizi su questa scelta ma ci è parso, grazie all'osservazione diretta e all'intervento consulenziale, che non sempre i processi possano generare un linking favorevole e che talvolta la sinergia del processo sia pregiudicata da intenti comuni ma che vanno in direzioni diverse.
Ovviamente il problema si inscrive in un livello di complessità di disegno organizzativo che in questo momento parte dal processo di dipartimentalizzazione e che si sta orientando al passaggio da modelli burocratici professionali a modelli orientati ai bilanci competenziali e a soluzioni divisionali di coerenza dell'offerta.
Ci sembra, comunque, che sia necessario un confronto serrato sui livelli di macro progettazione che permettano di configurare alcune possibili soluzioni di fondo che dovranno essere successivamente personalizzante nella realtà locale.

4. Il livello esterno

Probabilmente su questo piano si giocherà il successo reale di tutto l'impianto. La questione centrale, infatti, riguarda il concetto centrale di "confidenza d'uso" del sistema da parte dell'interlocutore principale.
Si tratta di intervenire sulle leve strumentali e culturali che consentano di avvicinare il cittadino al sistema e di divenire parte di quella fase che conferisce valore aggiunto ai processi grazie alla interazione attivata.
Stiamo parlando quindi di un livello di attenzione e di ascolto che debba condurre il cittadino a divenire parte integrante e partneriale dei processi. Il fenomeno assume portata storica se pensiamo che nel nostro Paese il modello di welfare possiede ancora forti istanze autoreferenziali e che l'impianto anche normativo spesso non consegna in modo efficace strumenti di valutazione partecipata al cittadino rispetto ai servizi ottenuti.
Ogni strumento e ogni iniziativa, tuttavia, non possono essere gestiti in modo spontaneistico ma devono possedere la necessaria progettazione anche di natura sociale partecipata per ottenere modalità locali di interazione efficace e modalità sovra-ordinate di valutazione a "grappolo" dai livelli micro sino al livello di osservatorio regionale sulla customer satisfaction.
Riteniamo che la forza dell'orientamento devolutivo risieda anche nella capacità di conferire cittadinanza attiva rispetto alle realtà locali.

5. Il livello istituzionale

Questo piano risiede nella costruzione di una rete di interconnessioni che sia progettata a partire dall'esigenza principale di una rete, ovvero la necessità di disporre di informazioni di base su cui l'utente agisca in modo "intelligente" per elaborare in modo incrementale informazioni via via più complesse e particolari.
La questione delle reti apre a livello organizzativo uno scenario che spesso si lega alla progettazione ex ante di un sistema regolato di flussi informativi e comunicativi che posseggano, tuttavia, chiari e definiti criteri di accesso, restrizioni e difese interne ed esterne dalle violazioni possibili.
L'esperienza ci insegna che una rete deve essere anche difesa e che deve strutturarsi su livelli di dominio differenziato con percorsi chiari e noti. La rete non può eludere la questione del supporto informatico ma ciò non ci deve far dimenticare le reti relazionali e di lavoro rappresentate da fenomeni di identità come per esempio l'uso comune da parte delle aziende del logo regionale o per converso l'attivazione di riunioni periodiche di verifica effettuate a livello regionale con i rappresentanti della comunicazione aziendale.
Il cittadino, quindi, diviene un elemento di attivazione "neuronale" e intelligente della rete purché si seguano il suo livello di confidenza d'uso, le sue modalità di accesso e il principio etico che deve condurre alla non esclusione di fasce deboli che rispetto alla rete non verrebbero in nessun modo attratte.
Un problema diverso e affrontato, anche a livello nazionale, rappresenta la questione sulla "rete delle reti", strumento di alto coordinamento che si armonizza con i recenti disposti sulla comunicazione via web e sulla certificazione dei siti di natura sanitaria recentemente approvata a livello comunitario.
È chiaro oramai a livello mondiale come sia necessario pensare e progettare reti che contengano "reti" dove l'utente, chiunque esso sia, possegga una tutela legata al suo interesse (stewardship) e che non lo abbandonino in un mare magno di informazioni. L'azione diviene, pertanto, di natura etica e mira a un'assistenza educativa e di sostegno nei percorsi informativi-comunicativi.
La lettura socio-antropologica ci insegna quanto sia fondamentale, in una dimensione di contesto sociale, creare delle simbologie di "somiglianza" rispetto al nostro interlocutore; questo è il punto cruciale del processo comunicativo dell'organizzazione sanitaria. Creare un sistema che si componga di processi che non siano solamente friendly, ma che attivi un processo bimodale e simmetrico di reciproca iniziativa volta a un linguaggio attraverso il quale istituzione e cittadino si assomiglino. In quel terreno potremo, con maggior facilità, costruire le basi per una reciproca cultura della simmetria informativa e comunicativa. L'istituzione si pone, in questa ottica, come un server, ovvero una struttura di servizio che anima e facilita i processi attraverso strumenti propri di tutela degli attori coinvolti a tutto campo e di "catalizzatore" di processi sui quali esercitare un livello di sensibilità per chiara natura tutelante e di attenzione.
La comunicazione sul versante interno ci consente, quindi, di entrare nel microcosmo locale delle relazioni tra gli attori collocati nel territorio e il suo bacino di riferimento con una ricaduta importante sul versante esterno. Rispetto a questo mondo riteniamo importante che la strategia delle aziende che producono salute si disponga a considerare gli aspetti comunicativi come elementi trasversali e permanenti di ogni processo. Questo tipo di visione pone il focus su alcuni elementi che in un'azienda che produce fattori di salute diventano fondamentali. Intendiamo riferirci agli aspetti che riguardano un investimento continuo sul concetto sistemico aziendale e quindi sul fatto che un processo comunicativo diviene elemento integrato del processo di erogazione.
È ormai inconfutabile il fatto che per il cittadino fruitore dei servizi del sistema sanitario la componente comunicativa sia elemento di forte valore aggiunto, elemento di attenzione e concentrazione sulle sue esigenze e rafforzativo del livello di dignità; un modo, in definitiva, per accrescere il livello di civiltà di un servizio orientato al bisogno.
Su questo versante le organizzazioni devono quindi orientare la loro azione a un investimento costante che prenda avvio con la formazione continua rispetto alla comunicazione e arrivi a inserire in modo permeabile gli aspetti comunicativi concreti all'interno di ogni processo.
Sul versante esterno, l'azione si concentra su alcune raccomandazioni caldeggiate anche recentemente dall'OMS:

• Disponibilità e cortesia del personale
• Completezza delle informazioni date all'utente
• Orario di ricevimento
• Accesso alle informazioni e ai servizi da parte dell'utente
• Notorietà delle strutture
• Garanzia di riservatezza
• Rispetto dei diritti fondamentali

Si tratta, in conclusione, di attivare una deriva di cambiamento graduale che porti il cittadino a sentirsi sempre meno "amministrato" e sempre più partner di un sistema; si tratta di concepire un modello incentrato su strumenti consegnati al protagonista della sanità e di coadiuvare la sua confidenza d'uso del sistema. Si tratta infine di ritenere che la pianificazione degli interventi passi attraverso la programmazione e il monitoraggio del senso di identità e di appartenenza del cittadino rispetto alle istituzioni che garantiscono diritti fondamentali come quello della salute.